心肌肥厚，又叫做肥厚性心肌病，这个病分为三种类型，分型的主要依据看有没有左心室的流出道有没有梗阻。没梗阻的和隐匿性梗阻的不排除可逆，均不是在外科手术的适应症内，因此心肌肥厚不一定要做手术。其中需要做外科手术的只有梗阻型。

    梗阻型的心肌肥厚，即左心室流出道受阻了。这个类型以前医生通常叫做主动脉瓣下狭窄。因为以前的医生把这类患者的心脏打开后，发现心肌异常的增肥部位主要是在主动脉瓣下的位置。

    主动脉瓣下是主动脉根了，那地方连接左心室，地域较为辽广，这地方有心肌肥厚的话，不可能说完全一个样。谢同学说的几种类型，指的是这里从解剖学看的病变结构分型而不是上面的分型。

    医生通过手术和解剖，大致根据心肌肥厚的部位定为五种类型。有最简单的当属一开始发现的主动脉瓣下的那块肌肉肥厚，其它类型的心肌肥厚深入，比较麻烦了。

    有的肥厚是一整块室间隔肌肉肥厚，肥厚处纵深横贯左心室一侧。有的主动脉瓣下压根不肥厚，肥厚的地方去到了心尖部位，完全颠覆了一开始医生对这個病的定义和叫法，这也是为什么原有名字成为历史的缘故。不管肥厚的部位在哪里，这些肥厚挤压了正常左心室的体积，给左心室健康的血流动力学造成障碍。医生肯定需要将其进行手术处理。

    争执点再次回到了原始的地方：眼前这位患者的心肌肥厚，究竟符合不符合谢同学说的，属于梗阻性心肌肥厚的其中一种病变结构？或是是像术前检查报告没能明显指出这类问题，判断为可逆的隐匿性梗阻，导致手术医生术前根本无需考虑这方面的手术？

    哪个结果对？

    若不是二尖瓣口出问题，谁也压根儿没考虑到这点上。有时候真就是某个地方出问题的时候，找着找着发现症结去到另一个问题上去了。

    “你再说明一下，是整块室间隔肥厚吗？”都叶青在继续确定她所说的话。

    “是这样吗？”台上助手余医生好比努力踮脚尖伸脖子的姿态，想再看清楚术野里头心脏内部的结构。

    做心脏瓣膜直视手术，瓣膜位于心脏内部，医生要看要操作肯定是需要把心脏进行切开的。这切绝对不能乱切，医生不可能说为了方便自己看得清楚和容易操作，一刀刀把患者心脏全敞开了切。

    要说一刀能把患者的心脏切出个里头的全貌，更不可能，因为心脏不是苹果和梨，它有几个腔，而且这些腔和隔出腔的墙，全是不对称的，左右上下不对称，体积不对称，毫无对称点。

    第2159章 视角导航

    所谓的分左右心房心室不过是大概分，安个名头好称呼，从真正的心脏结构来看根本找不到左右的完全对称线。

    不止心脏内部结构对医生的手术刀造成碍手碍脚的局面，心脏表面重要的供血网络冠状动脉，分布一样是不对称的。医生切的时候需要避开重要的供血血管。

    切多少刀，肯定是越少越好，仅一刀最好。照旧那句老话，医生是需要对自己每一刀负责的，只有傻了的医生会想着多切几刀。这一刀落在哪里要根据术前拟定的手术部位来规划。如果只是单纯二尖瓣置换，二尖瓣位于左侧，直接在左心房画一刀可以的。今天的患者是二尖瓣和三尖瓣都要动刀，一个左一个右，根据前人总结的经验，在这种情况下常规手术入路是从右心房入手了，切开右心房，见房间隔再在其卵圆窝中心部位向上下切开，可以见到二尖瓣。

    这些部位切开后，医生用缝线吊起四周边缘，好暴露里头操作的术野。

    术前手术团队术前只考虑过二尖瓣三尖瓣没考虑过什么心肌肥厚，用的手术入路不会考虑后者，暴露的手术视野不会考虑到左心室全貌的。难怪余医生要踮脚尖。这样的手术视野，他实在看不见完全的左心室内部如何判断出心肌肥厚地。

    主刀有丰富的手术经验，脑子比他这個小年轻的住院积累了较多的手术解剖图资料库，或许能看看图画的一角，好比拼拼图一样靠脑补来判断其它部位。

    至于谢同学，只要知道她这人的，全知道她是个另类。

    谢同学现在唯一的尴尬在于，如何能把常人的脑袋思维和她的特殊大脑联系到一起来，让大家搞明白她脑子里的画面感。

    接到主刀的进一步提问，谢婉莹继续组织语言：“请从这边这个角度看下去，都老师。”

    其他人听她的话好像导航系统的语音播报。

    “这里，这个点，患者原手术保留的大瓣腱索下方斜三十五度角这个地方，这片肌肉是比较凸起的，凸起的厚度不太明显，但是面积广，刚好涉及到乳头肌这块和瓣膜口。”

    这回，不止是主刀能看清楚了。余医生不用垫脚尖，歪下视角，喉咙里差点发出惊呼声：是看得见了。原来在有限的窄口视野里窥探心室全貌不是完全不可能的，要使劲儿利用视角。

    二尖瓣的瓣叶开开合合如何办到，靠的是两个乳头肌，如机械开合锁机关牵拉两片瓣叶。乳头肌连接在心室的心肌上，靠的心肌节律搏动发出动力。患者瓣膜出问题要置换为人工瓣膜时，乳头肌如何处理好是个技术问题。

    靠前人的经验积累，现在的二尖瓣置换术非常成熟，常规手术是可以保留二尖瓣瓣下结构即乳头肌腱索这部分。具体方式，一般是把乳头肌腱索连接的原瓣叶部分修剪出个片状带着**肌和腱索进行保留。

    第2160章 思路开启

    这个修剪出来的片状保留多少看具体病例了。有的病人，大瓣是完全剪掉的只余下其**肌根部，小瓣的话可以完全保留极其腱索。这里的大瓣小瓣是指二尖瓣的前瓣和后瓣。前瓣面积大因此叫做大瓣。后瓣面积小所以叫做小瓣。

    能保留下来的组织，要和人工瓣膜进行缝合衔接。人工瓣负责衔接的这部分叫做瓣环。第二次手术取出坏掉的人工瓣，第一个瓣环必须全部剔除出去，无疑会再切除和损伤这些人体原有组织。

    不能说头次手术医生的手术做得不好，导致第二次切完变成个奇形怪异状。而是患者本身在人工瓣上长出来的增生组织不好，搞到第二次手术医生不得不切切切，头次手术医生努力搞出来的规整瓣口形状只得作废了。

    这是没法的事情，不好的组织得切。

    切后，如果再判断出头次手术医生对瓣口整理的思路，有利于再修整出原有的人体组织再次缝合。谢同学的目光是锐的，口中说的指引，先是一下子指出了头次手术医生对瓣下结构的处理是有保留大瓣的，哪怕刚第二次手术医生已经被迫把这部分再切掉部分。

    保留的大瓣瓣下结构四周环境再做判断，有了谢婉莹指出的那块凸出的肥厚。这块肥厚的肉位置结构均长得很巧妙，颇具心机，好比只小恶魔藏在患者的心脏里头。如果不做计算医生不好好想想，乍看完全看不出问题所在。

    看是好像看出点蹊跷，要像谢同学那样完全把思路转出来，需要脑子里再盘旋几下的。余医生就此有点儿被绕晕了，不敢用疑问的目光看主刀怕被骂，只得望望身边的石磊前辈。

    石磊不动声色，自从谢同学开声后更闭紧嘴巴更像块不会说话的石头了。

    差点翻过车的他，很清楚谢同学的思路是需要琢磨再琢磨的。

    这块肌肉如何影响瓣膜口的，光是直观这样看，是难以理解的。要结合谢婉莹话里点出的**肌这块。**肌这块最大的特点是什么，是活动啊。

    等于说，谢同学脑子里计算的东西不止是瓣膜的静态而是瓣膜的动态图了。

    **肌拉瓣膜的时候，肯定不是只有瓣膜活动，是整個心脏在动。瓣膜口附近的肌肉如果叫做一点都不动那绝对是不符合人体生理学见鬼了。

    好比你往一个口子里放东西，你放东西进去的这个窄口，自身是完全固定的死物或是能动的活物是完全两码事。死物的口能变动的极限度比活物的范围极限度低很多的。

    要打开的思路在这个点上。

    “嗯嗯。”主刀发出了声音，说明思路开启了。

    “我明白了。”